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近日數據顯示，晉寧區常住人口中慢病患者數量持續攀升，且存在患者依從性低、并發癥控制不佳、重復住院率高等問題。為推動醫療衛生服務從“疾病治療”向“健康管理”轉型，晉寧區衛生健康局與醫療保障局統籌部署，由晉寧區緊密型醫共體總院牽頭構建“1+3+N”創新管理模式，為區域慢病管理破局。
“1+3+N”模式中，“1個中心”即區域慢病管理中心，“3級網絡”實現區-鄉-村慢性病系統數據互聯互通，“N項機制”則為慢性病體系長效運行提供多個協同支撐。該模式依托晉寧區緊密型醫共體慢性病管理信息平臺，創新“線上+線下”雙軌服務：線上通過慢病管理小程序提供用藥提醒、復診預約、健康咨詢等智能服務；線下組建慢病管理專業團隊，開展入戶隨訪、集中面訪、高危人群義診篩查、健康講座等精準干預。
在管理升級方面，晉寧區著力構建全流程閉環服務體系。實施能力提升工程，建立三級醫護人員培訓制度，覆蓋診療規范、健康干預等全流程；推動總院專家常態化下沉基層，通過坐診、帶教、查房提升基層分中心醫務人員慢性病診療水平；開展基層醫生暖心服務，在老年患者手機上張貼家庭醫生姓名、聯系電話，確保患者出現異常癥狀時能第一時間聯系家庭醫生并得到及時救治；推進智慧化管理，不斷探索、完善、升級慢病管理系統，實現區-鄉-村全路徑管理數據“兩端可視”的全流程閉環管理監管，對高血壓、糖尿病等6類慢性病實現自動化風險評估和個性化路徑管理，對24種慢性病患者實現數據分析、隨訪管理、健康教育知識推送等。
一系列舉措成效初顯，在近期開展的集中行動中，晉寧區篩查高危人群32494人次，完成在管患者入戶隨訪19959例，優化治療方案（調整用藥）1000余例，實現雙向轉診8例。通過用藥規范、膳食管理、運動處方等多維度健康指導，全方位引導患者養成科學健康的生活方式，有效提升了患者的自我管理能力。
下一步，晉寧區將持續推進醫共體建設并發揮好其引領作用，以慢病管理為紐帶，深化慢病管理改革，創新服務模式，整合區域醫療資源，重構價值鏈條，為實現“健康晉寧”建設目標提供有力保障。
云南網通訊員張俊鎖邱雪嬌
